Introduzione alla Psicopatologia e

al Disturbo Borderline di Personalità

Diagnosi e terapia

secondo il DSM-IV-TR e la Gestalt

 

Introduzione alla Psicopatologia e ai Disturbi di Personalità

La psicopatologia è una scienza che studia i processi patologici a carico della psiche (aspetti cognitivi, affettivi e volitivi), della relazione mente-corpo (psicosomatica) e del comportamento (individuale, sociale, relazionale).

L'infrequenza statistica, la violazione delle norme sociali, il disagio individuale, l'incapacità o disfunzione e l'imprevedibilità stabiliscono cosa sia patologico e cosa rientri nel termine “salute”.

Ma cosa s'intende per salute mentale?

La capacità dell'individuo di stabilire soddisfacenti relazioni con gli altri, di risolvere i propri conflitti in modo equilibrato, di adattarsi a situazioni esterne  in modo da saper affrontare le frustrazioni e il dolore, senza rinunciare ai bisogni istintivi fondamentali.

 

Per la Gestalt Psicosociale©, la psicopatologia è rappresentata, invece, dalle interruzioni o disfunzioni di contatto derivanti dall’incapacità del ad orientare l’intenzionalità verso una determinata destinazione.

L’io soffre quando perde la capacità di incontrare l’altro bloccando l’intenzionalità che continuamente tende verso il mondo.

La Gestalt Psicosociale© propone un modello complessificante (concetto che vedremo meglio più avanti) ed olistico per quello che riguarda la diagnosi e la terapia delle psicopatologie.

Curare esclusivamente un aspetto della persona o identificare una parte di essa come la causa del problema, il sintomo, significherebbe negare la persona stessa. La terapia della Gestalt Psicosociale© considera ogni sintomo parte di un tutto, includendo sia gli aspetti somatici che quelli psicologici. A questo riguardo, essa considera la salute e la malattia come parti interconnesse dell’esistenza umana, rappresentando per il terapeuta gestaltico, “due polarità che coesistono e si strutturano, in primo piano e nello sfondo, a seconda dell’identificazione del momento”.[1]

Ogni sintomo psicologico è parte, quindi, di un sistema più ampio (il criterio olistico della gestalt) includente l’espressione fisica di quel problema, come ad esempio una tensione muscolare, un certo modo di atteggiare il corpo o inibizioni della respirazione. Allo stesso modo, ogni sintomo somatico, quale una tensione cronica o una distorsione posturale, è un’espressione di una totalità più ampia che include un problema psicologico, ed è parte dell’espressione di quest’ultimo. Lo scopo della Gestalt è di far scoprire alla persona la sua propria “forma", il suo modello e la sua interezza, attraverso l’integrazione di tutte le parti con un’attenzione particolare agli aspetti corporei.

Etichettare il malato può avere la funzione di alienare aspetti spiacevoli o parti inaccettabili di noi stessi.

 

 

I Disturbi di personalità secondo il DSM-IV-TR[2]

Per quanto riguarda la descrizione fornita dal DSM-IV-TR circa i Disturbi di personalità si ha, invece, la seguente descrizione:

un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle seguenti aree:

 

1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti);

2) affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva);

3) funzionamento interpersonale;

4) controllo degli impulsi.

Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali; determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre importanti areestabile e di lunga durata e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta.

Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. un trauma cranico).

 

I disturbi di personalità, quindi, riguardano gli individui i cui tratti di personalità sono DISADATTIVI in modo PERVASIVO, INFLESSIBILE e permanente, e causano una condizione di disagio clinicamente significativa. In genere i sintomi dei disturbi di personalità sono EGOSINTONICI (accettabili per la persona) e ALLOPLASTICI (la persona tende a cambiare l'ambiente, non sé stesso).

I Disturbi di Personalità DSM IV sono raggruppati in tre cluster:

Cluster A: Ritiro emozionale e stranezza comportamentale;

Cluster B: Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione  delle emozioni;

Cluster C: Ansia, sottomissione, evitamento.

 

Esiste inoltre un’ulteriore categoria di Disturbi non altrimenti specificati (NAS).

 

Disturbo Borderline di Personalità

 

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, e dell’affettività con impulsività marcata, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

1) Sforzi disperati di evitare l’abbandono reale o immaginario (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

2)  Modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate da alternanza fra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione;

3) Disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono marcatamente e persistentemente instabili;

4)    Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (non includere i comportamenti automutilanti e suicidari considerati al punto 5);

5) Ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante;

6)  Instabilità affettiva causata da marcata reattività dell’umore (ad esempio, intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che di solito dura poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni);

7)   Sentimenti cronici di vuoto;

8)   Rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia (ad esempio, frequenti accessi di ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici);

9) Gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti.

 

Prevalenza: 2% popolazione generale

Il 75% dei pazienti diagnosticati sono donne

 

 

 

Diagnosi dei Disturbi di Personalità secondo la Gestalt Psicosociale©

 

La Gestalt Psicosociale© si fonda su radici fenomenologiche,umanistiche ed esistenziali.

Il suo metodo utilizza l’osservazione fenomenologica, legge della Fenomenologia fondata da Edmund Husserl.

Per mezzo della riduzione fenomenologica, il terapeuta “depura" le esperienze che accadono durante la relazione con il paziente da assunzioni e pregiudizi inutili e devianti.

E’ un metodo descrittivo che parte dall’esperienza vissuta. Il mondo viene messo tra parentesi (epoché) e, quindi, il terapeuta nell’atto intenzionale dell’osservazione, non deve accettare alcunché come scontato tanto meno rifiutare qualcosa a priori.[3]

La Gestalt Psicosociale© propone un modello complessificante ed arricchente riguardo allo studio e all’osservazione dei comportamenti.

Il percorso diagnostico inizia con l’analisi delle potenzialità del paziente attraverso l’osservazione dei livelli dell’esperienza; il terapeuta focalizza la sua attenzione circa il  livello dell’esperienza che viene maggiormente utilizzato dal paziente. In questa fase il terapeuta cerca di discriminare, nel qui e ora, le sensazioni e le emozioni esperite dal paziente per comprendere quali livelli siano co-presenti e co-agenti, connettendoli tra loro.

L’osservazione delle modalità di contatto, come possibilità creative al cambiamento, e delle eventuali resistenze al medesimo, nel ciclo di contatto e quello di relazione  rappresenta un’altro strumento diagnostico fondamentale utilizzato dalla Gestalt Psicosociale©. Il principio di “equazione” (Polster E., Polster. M, 1996)[4] ovvero os­servare come la persona si adat­ta creativamente all’ambiente, riequi­librando il sostegno esterno con l’auto-sostegno , può farci comprendere ulteriormente quali siano in quel determinato periodo storico, le risorse del paziente.

La Gestalt Psicosociale© utilizza il concetto di multipolarità come fondamento teorico-applicativo per comprendere come le molteplici, potenziali connessioni tra le polarità, che configurano il Self[5] dell’individuo, siano espresse rispetto al proprio ambiente, soprattutto in un momento storico caratterizzato dai continui cambiamenti.

La Gestalt Psicosociale© reputa indispensabile la formulazione di una diagnosi proprio per prevenire possibili errori e capire le eventuali controindicazioni. Nel formulare una diagnosi si deve osservare la persona nella sua totalità e, nello stesso tempo, estrapolare l’elemento problematico. Attraverso una destrutturazione e ristrutturazione, l’elemento estrapolato viene riconnesso alla totalità della persona, verificando come questo si “accomodi”: questo è il modo di formulare una diagnosi nella Gestalt Psicosociale©.

La persona non è il suo sintomo; esso rappresenta un adattamento creativo all’ambiente.  Ad esempio, un paziente con disturbo narcisistico della personalità, può aver attivato un tratto specifico, come la richiesta di  eccessiva ammirazione,  per adattarsi  creativamente in una famiglia in cui i propri bisogni venivano negati o squalificati.

La successiva analisi prevede, quindi, la comprensione di come quello script, nelle attuali relazioni intra e intersoggettive del paziente, possa ancora essergli funzionale.

L’individuazione del tema esistenziale (macrociclo, cioè la configurazione di tutto l’insieme delle esperienze della persona) consente di fare un progetto terapeutico, focalizzando, nel qui e ora, le varie polarità del paziente; si cercherà di  potenziare quelle riconosciute e di cui il paziente ne è divenuto consapevole, lasciando emergere quelle ancora sullo sfondo. All’interno del tema esistenziale saranno individuate le micro esperienze e i micro cicli esistenziali che tessono la vita del paziente. Solo la combinazione delle diverse polarità sperimentate, rende possibile rintracciare il tema esistenziale e il significato della patologia del paziente. La diagnosi della relazione è un altro momento significativo per comprendere in quale momento della relazione il paziente e il terapeuta si trovano.

Come si ben intuire, la diagnosi nelle Psicoterapia della Gestalt è usata come strumento di conoscenza del paziente, mentre la classificazione (es. DSM-IV-TR) ci aiuta a semplificare.

“Semplificare per colloquiare con i colleghi, complessificare per incontrare l’individuo.”[6]

 

I Disturbo Borderline di Personalità nella prospettiva della Gestalt 


IL BORDERLINE

II paziente borderline ha difficoltà ad organizzare le proprie sensazioni, e sopratutto a riconoscerle e a capire se sono espressione dei propri bisogni o, viceversa, reazione difensiva rispetto ad una presunta minaccia esterna. È quindi insicuro nell'affidarsi alle proprie sensazioni.

Nella consapevolezza predomina la confusione e l’immaturità. Quando il paziente infatti si permette di sentire determinate sensazioni che dividono la sua realtà interna ed esterna in due aspetti radicalmente opposti e inconciliabili, si trova disorientato e sommerso dal bisogno più pressante in figura di risolvere questa ambiguità, perdendo di vista lo sfondo, ossia il contesto che farebbe da contrappeso all'intensità dell'esperienza e che gli darebbe il senso della continuità.

La mobilizzazione dell’energia, data una tendenza disforica del tono dell’umore, sarà caratterizzata da una successione, secondo le circostanze, di momenti di grande apatia ed episodi di grande attivazione. Ha un'estrema facilità a passare all'azione in maniera impulsiva. Le azioni precipitose (acting out) del paziente borderline dimostrano la sua debole capacità di controllo pulsionale ed affettivo, che può manifestarsi in condotte violente verso gli altri o verso se stesso.

II paziente borderline può avere difficoltà a «sganciarsi» dal contatto, rimanendoci «aggrappato», o viceversa resistere testardamente ad ogni forma di contatto reale. Greenberg utilizza i termini «clinger» e «distancer» per designare queste due predisposizioni riguardo al contatto, che si ritrova nel borderline.

Il ritiro, a causa delle problematiche abbandoniche del paziente borderline, è una condizione che può determinare stati di grande angoscia o periodi di intenso ritiro regressivo; in questo senso, è come se la fusione sostituisse il contatto e la fuga sostituisse il ritiro.

Se è vero che la personalità borderline sperimenta sentimenti di vuoto cronici e forti vissuti abbandonaci, possiamo osservare che la confluenza è una modalità presente laddove nella fase idealizzante questi individui tendono a uniformarsi all’ambiente per timore di perdere l’apprezzamento e la presenza dell’altro, perdita per la quale essi sperimentano un vissuto fortemente angoscioso.

A questi stadi di confluenza fanno seguito episodi di autonomia autoimposta che oltre ad essere estremamente transitori, sono spesso reazione a qualche delusione che il fragile Io sperimenta a seguito delle relazioni con le persone precedentemente elette.

L'organizzazione intrapsichica rudimentale del borderline non gli permette la stabilità necessaria per introiettare, anche se in concomitanza con i periodi di confluenza può assumere acriticamente idee ed atteggiamenti altrui per poi respingerle nella fase di svalutazione al fine di riprendere il controllo di sé.

II paziente borderline tende a proiettare l'elemento complementare alla sua esperienza, piuttosto che la sua esperienza stessa. Se, per esempio, si sente in difficoltà, egli non proietterà che gli altri si sentono a disagio, ma piuttosto che vogliono metterlo a disagio. La proiezione sembra servire da meccanismo omeostatico la cui funzione sarebbe stabilizzare gli oggetti interiorizzati.

Tipicamente questi soggetti non sono molto abili a retroflettere, per via della fragilità dell'Io e della difficoltà a ritirarsi dal contatto nel timore di essere abbandonato. Spesso questa modalità viene inoltre usata in maniera negativa e patologica nei comportamenti autodistruttivi, mentre il suo uso adeguato consentirebbe un maggior controllo degli impulsi e degli affetti.

Il borderline nei periodi di particolare stress e nei momenti di attivazione, vive una forte distanza tra ciò che gli accade intorno nel qui ed ora, da ciò che egli sperimenta. Ciò è alimentato da una massiccia deflessione delle informazioni che non concordano col suo umore.

 

 

 


 

 

Bibliografia

 

 

MENDITTO M.: Comunicazione e relazione. Ed. Erickson, Trento 2008.

MENDITTO M. (a cura di): Psicoterapia della Gestalt Contemporanea. Ed. Franco Angeli, Milano 2010. 

MENDITTO M. introduzione alla psicoterapia della gestalt e alla psicoterapia della Gestalt psicosociale, in SIGnature, Roma 2010.

MENDITTO M. La diagnosi secondo la Gestalt Psicosociale, in SIGnature, Roma 2003.

comunità. Ed Erickson, Trento 2007.

DSM – IV-TR: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Masson, Milano, 2001.

Polster E., Polster M.: Terapia della Gestalt integrata. Ed. Giuffrè, Milano 1986

Polster E., (1996), La trama: il Sé ricco do accadimenti, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

Polster M., (1996), L’eroismo, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

Polster E., Psicoterapia del quotidiano. Migliorare la vita della persona e della comunità. Ed Erickson, Trento 2007.



[1] Menditto M. La diagnosi secondo la Gestalt Psicosociale, in SIGnature, Roma 2003.

[2] DSM – IV-TR: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Masson, Milano, 2001.

[3] Husserl H,(2002), Idee per una fenomenologia pura e per una filosofia fenomenologica vol.1, Biblioteca Einaudi, Torino.

[4] Polster E., (1996), La trama: il Sé ricco do accadimenti, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

Polster M., (1996), L’eroismo, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

[5] Polster E., Psicoterapia del quotidiano. Migliorare la vita della persona e della comunità. Ed Erickson, Trento 2007.

[6] Menditto M.