I Disturbi di Personalità Dipendente – Evitante - NAS

secondo il DSM-IV-TR e la Gestalt

La Personalità

 

Intendiamo per personalità l’insieme delle caratteristiche psicologiche profonde in sostanza stabili, in gran parti inconsapevoli di una persona, che si esprimono in ogni aspetto della propria vita psichica e del comportamento.

Quando la totalità dei tratti emozionali e comportamentali tipica di una persona, relativamente stabile e prevedibile nella vita quotidiana, si discosta dai limiti culturalmente attesi e accettati e quando si tratta di caratteristiche di personalità rigide e maladattive che causano disfunzioni sociali, ambientali o marcato disagio soggettivo, si configura un Disturbo di Personalità vero e proprio, altrimenti si parla di tratti di personalità.

La classificazione dei disturbi di personalità è descritta da alcuni principali manuali:

 

  • dal DSM-IV-TR che divide i disturbi di personalità in tre gruppi (definiti cluster) ciascuno dei quali li accorpa considerando le caratteristiche sintomatiche prevalenti.

 

  • dal ICD 10 che descrive i disturbi di personalità come gravi alterazioni della personalità che costituiscono deviazioni estreme della personalità e del comportamento dalle peculiarità culturali normali. Queste alterazioni persistenti si verificano in diverse aree del comportamento, e il comportamento pervasivo e maladattivo esordisce nell’infanzia o nell’adolescenza, persiste nell’età adulta ed è causa considerevole di disagio personale e, di solito, genera problemi significativi sul piano lavorativo e sociale.

 

Il concetto di disturbo di personalità, inoltre, si amplia notevolmente se si considerano la struttura e gli stili difensivi. Estendendo la classificazione descrittiva del DSM, ad esempio con una visione psicodinamica, si definisce una serie più complessa di diagnosi differenziali tra i vari disturbi, evidenziando un continuum importante tra personalità “normale-nevrotica” e “disturbo”, considerando l’aspetto quantitativo e i tipi e i modi in cui alcuni meccanismi vengono messi e mantenuti in atto nell’esperienza affettiva, cognitiva, sociale e relazionale del soggetto (Dimensioni normale-nevrotico, borderline e psicotica).

La Gestalt Psicosociale® propone, oltre  un modello complessificante  ed olistico per quello che riguarda la diagnosi e la terapia delle psicopatologie relative ai Disturbi di Personalità..

Per la Gestalt Psicosociale® curare esclusivamente un aspetto della persona o identificare una parte di essa come la causa del problema, il sintomo, significa negare la persona stessa. La terapia della Gestalt Psicosociale, infatti, considera ogni sintomo parte di un tutto, includendo sia gli aspetti somatici che quelli psicologici. A questo riguardo, essa considera la salute e la malattia come parti interconnesse dell’esistenza umana, rappresentando per il terapeuta gestaltico, “due polarità che coesistono e si strutturano, in primo piano e nello sfondo, a seconda dell’identificazione del momento”.[1]

 

Disturbo Dipendente di Personalità (cluster C – Asse II)

 

Il Disturbo Dipendente di Personalità è caratterizzato da un pervasivo ed eccessivo bisogno di accudimento che induce ad un comportamento sottomesso e dipendente e alla paura della separazione, comparso entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno cinque dei seguenti criteri:

1) è incapace di prendere le decisioni quotidiane senza richiedere un’eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni;

2)  ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità negli ambiti più importanti della sua vita;

3)  esprime con difficoltà il dissenso dagli altri per la paura di perderne il supporto e l’approvazione (nota: non comprende la realistica paura di essere punito);

4)  ha difficoltà nell’iniziare progetti o fare cose da solo (per mancanza di fiducia nelle sue valutazioni o nelle sue capacità e non per la mancanza di motivazione o energia);

5)   giunge ad eccessi pur di ottenere attenzione e supporto dagli altri, al punto di offrirsi volontariamente per fare cose spiacevoli;

6)  si sente a disagio o smarrito se si trova da solo, a causa delle eccessive paure di non essere in grado di prendersi cura di sé;

7)  nel momento in cui si conclude una relazione intima, ricerca pressantemente un’altra relazione come fonte di cura e di supporto;

8) è irrealisticamente preoccupato  per la paura di essere lasciato da solo a prendersi cura di sé.

 

Prevalenza: 1.5 % della popolazione

Più comune nelle donne

Eziologia: può essere correlato ad alterate relazioni o disturbi dell’attaccamento.

 

Le persone con disturbo dipendente di personalità subordinano le loro necessità a quelle degli altri, fanno assumere agli altri la responsabilità per le aree principali della loro vita, mancano di fiducia in se stessi e possono provare intenso disagio quando rimangono da soli per periodi anche brevi. In passato la condizione era definita personalità passivo-dipendente.

Il disturbo dipendente di personalità, come già detto, è più comune fra le donne che fra gli uomini. Le persone con malattie fisiche croniche nell'infanzia possono essere predisposte a questo disturbo.

Il disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da una modalità pervasiva di comportamento dipendente e sottomesso. I soggetti affetti non sono in grado di prendere decisioni senza un'eccessiva quantità di consigli e di rassicurazioni da parte degli altri. Evitano posizioni di responsabilità e diventano ansiosi se si chiede loro di assumere un ruolo di comando. Preferiscono essere sottomessi. Quando sono da soli, trovano difficile perseverare con un compito, ma possono trovare più facile eseguire questi stessi compiti per altri.

Poiché ai soggetti con questo disturbo non gradiscono stare da soli, preferiscono cercare altre persone dalle quali dipendere; per questo motivo, le loro relazioni sono condizionate dalla necessità di attaccarsi ad un'altra persona, soprattutto nel prendere decisioni o fare delle scelte.

In quest’ottica, rientra la folie à deux[2] (disturbo psicotico condiviso), in cui un membro della coppia è di solito affetto da disturbo dipendente di personalità e il partner sottomesso assume il sistema delirante di quello più aggressivo e assertivo, dal quale è dipendente.

II comportamento del paziente con disturbo dipendente di personalità è caratterizzato da pessimismo, dubbiosità, passività e paura di esprimere i sentimenti aggressivi e sessuali.

Il decorso del disturbo dipendente di personalità è poco conosciuto. Tende a esservi una compromissione del funzionamento lavorativo, poiché i pazienti non sono in grado di agire in modo indipendente e senza stretta supervisione. Le relazioni sociali sono limitate a coloro da cui la persona può dipendere e molti sono oggetto di abuso mentale o fisico perché non riescono a imporsi. Rischiano di sviluppare un disturbo depressivo maggiore se subiscono la perdita della persona da cui dipendono.

Dal punto di vista interpersonale, poiché temono di perdere il supporto o l'approvazione, hanno difficoltà ad esprimere il disaccordo verso altre persone, specialmente verso coloro da cui sono dipendenti. Questi individui si sentono talmente incapaci di funzionare autonomamente che concorderanno su ciò che ritengono sbagliato, piuttosto che perdere l'aiuto di coloro che ricercano per essere guidati. Non si arrabbiano adeguatamente con le persone da cui necessitano supporto e accudimento per timore di allontanarli. Se le preoccupazioni dell'individuo riguardo alle conseguenze dell'espressione del disaccordo sono realistiche, il comportamento non dovrebbe essere considerato come prova di un Disturbo Dipendente di Personalità. Mancano di sicurezza in se stessi, e credono di avere necessità di aiuto per iniziare e portare avanti dei compiti. Aspetteranno gli altri per iniziare le cose, poiché credono che di regola gli altri facciano meglio. Possono, comunque, funzionare adeguatamente se hanno la sicurezza che qualcun'altro stia supervisionando e approvando il loro lavoro. Possono temere di diventare o di apparire più competenti, poiché possono credere che questo conduca all'abbandono. Poiché contano sugli altri per gestire i propri problemi, spesso non acquisiscono gli strumenti per vivere adeguatamente, perpetuando così la dipendenza.

Da un punto di vista dello stile d’attaccamento, la persona dipendente ha avuto cure affettuose e intensa attenzione, ha imparato a contare sugli altri e a sviluppare un senso di fiducia.

Nelle fasi successive dello sviluppo, si riscontra di frequente nella storia familiare la tendenza da parte dei genitori a continuare a offrire aiuto e protezione, indebolendo in tal modo la competenza del bambino di fare le cose da solo e rendersi autonomo.

In questo modo, la protezione e il sostegno iniziale dell’ambiente, si trasforma in controllo o critica, a cui la persona dipendente risponde con un atteggiamento di sottomissione e senso di inadeguatezza: nasce così la dipendenza dall’altro. Accade Spesso che, a causa di questa mancanza di assertività, l’individuo sia tormentato dai suoi coetanei, preso in giro e infantilizzato o viziato.

Da un punto di vista cognitivo le principali caratteristiche di questo disturbo sono:

 

   

Il comportamento dipendente è pervasivo e si manifesta fortemente nella relazione terapeuta-paziente.

All’inizio della terapia è possibile concedere una qualche dipendenza nel rapporto terapeutico, con l’obiettivo di creare alleanza; tuttavia occorrerà lavorare per tutta la durata del trattamento per distogliere il paziente da tale dipendenza.

La conclusione della terapia può rappresentare una grave minaccia per il paziente dipendente; per questa ragione è bene tenere presenti due strategie:

1) dissolvenza delle sedute: programmandole meno frequentemente, è un esperimento comportamentale per aiutare la persona credere che è possibile mantenere i cambiamenti senza il sostegno della terapia.

2) offrire sedute di sostegno: anche se la terapia è conclusa, offrire una o due sedute di sostegno al paziente quando vive delle difficoltà, è un modo per metterlo sulla strada giusta incoraggiandolo a riprendere gli interventi che li avevano aiutati nel passato.

Disturbi associati: Disturbi d’ansia, depressione, alcolismo, abuso di sostanze psicoattive.

 

Diagnosi differenziale:

 

I tratti della dipendenza sono presenti in molti disturbi psichiatrici e ciò rende difficile la diagnosi differenziale. Ad esempi, la dipendenza è un fattore importante dei pazienti con disturbi istrionico e borderline di personalità; tuttavia, i soggetti con disturbo dipendente di personalità di solito hanno una relazione duratura con la persona da cui dipendono, piuttosto che con una serie di persone, e non tendono a essere eccessivamente manipolativi, e non cercano la dipendenza in modo attivo e manipolativo come gli istrionici. Nei pazienti con agorafobia può essere presente un comportamento dipendente, ma questi tendono ad avere un elevato livello di ansia evidente o addirittura di panico.

 

 

 

Disturbo Evitante di Personalità (cluster C – Asse II)

 

Il Disturbo Evitante di Personalità è caratterizzato da una modalità pervasiva di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità verso i giudizi negativi, comparsa entro la prima età adulta e presente in una varietà di contesti come indicato da almeno quattro dei seguenti criteri:

1)  evita attività lavorative che implichino un significativo contatto interpersonale per paura delle critiche, della disapprovazione e del rifiuto;

2)  è riluttante ad entrare in relazione con gli altri a meno che non sia certo di piacere;

3)  è riservato nelle relazioni intime per paura di essere umiliato e ridicolizzato;

4) è preoccupato nelle situazioni sociali per la possibilità di essere criticato o rifiutato;

5) dimostra inibizione nelle nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza;

6) si vede socialmente incapace, privo di fascino o inferiore rispetto agli altri;

7) è eccessivamente riluttante ad assumere su di sé dei rischi o a intraprendere nuove attività poiché possono rivelarsi imbarazzanti.

 

Prevalenza: 1% della popolazione

Più comune negli uomini

Ci sono molte analogie con i criteri della fobia sociale.

 

Il Disturbo Evitante di Personalità (Gabbard G. O.) viene diagnosticato non solo in base ai criteri diagnostici del DSM IV, ma anche attraverso una diagnosi differenziale con il disturbo schizoide di personalità. Inoltre, spesso troviamo il disturbo di personalità evitante insieme con altri disturbi di personalità o con un'altra diagnosi sull'asse I del DSM IV. La persona che soffre di disturbo di personalità evitante teme costantemente il giudizio degli altri, ha bassa autostima, facilmente soffre di stati depressivi e si sente un pesce fuor d'acqua in moltissime situazioni che, per i più, rientrano nella quotidianità ordinaria. La vergogna è l’emozione che pervade .

 

Criteri di Diagnosi Differenziale per il Disturbo Evitante di Personalità:

 

I comportamenti di evitamento si possono riscontrare nel Disturbo di Panico con Agorafobia. Frequentemente, in questi casi, il comportamento evitante inizia dopo l'esordio degli Attacchi di Panico e può variare a seconda della loro frequenza e intensità).

Sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità alle critiche, e bisogno di rassicurazione che si riscontrano nel Disturbo Dipendente di Personalità, caratterizzata dalla presenza di esigenze di essere accuditi, piuttosto che dall'evitamento delle situazioni di umiliazione o di rifiuto.

La condizione di isolamento sociale che si riscontra nel Disturbo Schizoide di Personalità e nel Disturbo Schizotipico di Personalità è caratterizzata da uno stato di appagamento per l'isolamento sociale o persino da una certa preferenza per l'isolamento sociale. Gli individui con disturbo schizoide e schizotipico di personalità possono essere indistinguibili da quelli con disturbo evitante di personalità.

La riluttanza a fidarsi degli altri nel Disturbo Paranoide di Personalità è motivata dal timore che qualche informazione personale possa essere utilizzata con intenti dannosi, piuttosto che dal timore di rimanere in imbarazzo come per il Disturbo Evitante.

La personalità evitante è stata distinta da quella schizoide in base alla capacità di provare un coinvolgimento emotivo e dall’essere disturbati dall’incapacità di mettersi adeguatamente in rapporto con gli altri.

 

Il disturbo di personalità evitante: il confronto con l’altro

 

Chi soffre di Disturbo di Personalità Evitante vive costantemente con un impulso profondo di stabilire relazioni intime, che non riesce a soddisfare in quanto il suo vissuto di inadeguatezza, la sensibilità esasperata per il giudizio del mondo, la paura della critica e del rifiuto, sono talmente forti da inibirlo nelle sue modalità relazionali. La persona con un disturbo di personalità evitante parte dalla convinzione che l'altro ha sempre ragione, il giudizio esterno è sempre il migliore e che ogni comportamento, anche rifiutante, è comunque comprensibile, in quanto lui stesso si percepisce come persona indegna di ricevere stima e amore. L'altro è sempre migliore più competente di lui.

Per evitare tutto questo, la persona con disturbo di personalità evitante tende a non stabilire relazioni intime, ma a mantenere esclusivamente legami familiari consolidati e sicuri; solitamente lavora, ma evita accuratamente di fare carriera. La persona con disturbo evitante di personalità dà la sensazione di non avere quell'aggressività necessaria per muoversi nel mondo, manchi la capacità di muoversi nel mondo. Chi soffre di disturbo di personalità evitante tende a fare uso di alcool che lo aiuta a sedarsi quando deve affrontare le situazioni sociali. Le cause sono da ricercarsi nello stile di attaccamento: la mancanza di figure che incoraggiano alla vita e l’eccessiva presenza di un materno ingombrante e rifiutante possono aver contribuito alla genesi del disturbo di personalità evitante.

 

Il disturbo di personalità evitante: la vergogna

 

Di solito la vergogna è una emozione che la persona con disturbo di personalità evitante vive costantemente: essere esposto allo sguardo degli altri significa mostrare la propria inadeguatezza. La persona con disturbo di personalità evitante tende a nascondersi allo sguardo del mondo. La vergogna nasce da una cattiva canalizzazione della pulsione sessuale che, vissuta come inappropriata e come qualcosa da dover gestire e non vivere, viene inibita e bloccata. Il tipico rossore sulle guance è indice di un'energia che non riesce a scaricarsi e rimbalza verso l'altro, provocando una serie si reazioni neurovegetative. Ogni attivazione e ogni movimento vitale vengono vissuti come qualcosa da nascondere al mondo, qualcosa di inadeguato e che gli altri possono scoprire: per impedire questo la persona evitante si nasconde ed evita il mondo.

 

 

Disturbi di Personalita’ Nas

 

Il DSM-IV classifica come Disturbi di Personalità NAS (“Non Altrimenti Specificati”): il Disturbo Passivo-aggressivo di Personalità, il Disturbo Sadico di Personalità e il Disturbo Autofrustrante  di Personalità.

 

DISTURBO PASSIVO-AGGRESSIVO DI PERSONALITA’

 

Il paziente passivo-aggressivo è in grado di stabilire una relazione e di mantenerla fintanto che l’altro è in accordo con lui, quando, invece, lo contraddice scatena nel paziente un accesso d’ira.

Raramente questo paziente richiede un colloquio psicologico per problemi correlati al Disturbo Passivo-aggressivo di Personalità; più probabilmente saranno i disturbi associati sull’Asse I a condurlo in psicoterapia, per esempio alcolismo, Disturbi dell’Umore o Disturbi d’Ansia. La sua storia clinica diviene chiara quando comincia a raccontare delle difficoltà sociali, dei conflitti interpersonali e dei suoi fallimenti.

Tipico del paziente passivo-aggressivo è il non opporsi apertamente ad una richiesta ma accettare l’incarico e assicurare che lo porterà a termine, pur sapendo che non lo farà: dice “sì” ma agisce “no”. Questo suo comportamento delude amici, colleghi e familiari che non riescono a comprendere le motivazioni di questo atteggiamento.

Per poter fare diagnosi di Disturbo Passivo-aggressivo di Personalità occorre che la modalità di “dire sì/agire no” non venga messa in atto solo con determinate persone, in determinate situazioni o in particolari momenti della propria vita, ma in modo costante.


DISTURBO SADICO DI PERSONALITA’

 

Il paziente sadico si caratterizza per la crudeltà fisica e psicologica con cui tratta le sue vittime e la mancanza totale di comprensione per i loro sentimenti. In genere, sceglie qualcuno che è già in qualche modo sotto il suo controllo, come un bambino, la moglie, uno studente, un impiegato o una persona anziana affidata alle sue cure. Se la sua posizione non è tale da garantirgli un ruolo di supremazia, sceglierà una persona più debole fisicamente. Prova piacere nel dominare le sue vittime, nel torturarle e nell’infliggere loro dolore fisico: è amante delle armi e delle arti marziali. Ciò che lo attrae non è solo il senso di potere nel dominare gli altri o l’aumento della sua autostima, ma anche il dolore che infligge agli altri gratuitamente e di proposito.

Un paziente con Disturbo Sadico di Personalità non richiede un colloquio psicologico per mitigare i suoi impulsi sadici, ma piuttosto per altri problemi, per esempio ideazioni deliranti persecutorie, abuso di alcol o di droghe. Questo paziente si “incontra” soprattutto attraverso i racconti delle sue vittime.

 

DISTURBO AUTOFRUSTRANTE DI PERSONALITA’

 

Le persone con Disturbo Autofrustrante di Personalità (quello che una volta si chiamava Disturbo Masochistico di Personalità) si presentano con problemi di relazione in ambito familiare e lavorativo, umore depresso o ansioso, ritiro sociale o disturbo della condotta.

Sembra quasi che questo paziente vada a cercarsi i problemi, richiamando il concetto freudiano della coazione a ripetere gli stessi errori: la personalità autofrustrante può emergere dietro un disturbo dell’adattamento. Il paziente con questo tipo di personalità sacrifica i propri interessi in favore di quelli altrui, lascia perdere la propria soddisfazione e rinuncia alle occasioni lavorative che gli vengono offerte, a favore di qualcun altro. Questi sacrifici spesso non vengono richiesti da nessuno, quindi è facile che diano fastidio o che comunque non vengano apprezzati dagli altri, cosa che può portare ad un rifiuto, del quale in genere il paziente non comprende il motivo. Nega i suoi bisogni, dice che sono egoistici e, quindi, si rifiuta in ogni modo di soddisfarli: il solo parlarne gli crea sensi di colpa.

 

 

Diagnosi dei Disturbi di Personalità secondo la Gestalt Psicosociale®

 

La Gestalt Psicosociale fonda le sue radici nella fenomenologia, nelle scienze umanistiche e nella filosofia esistenziale.

Per mezzo dell’osservazione fenomenologica, il terapeuta “depura" le esperienze che accadono durante la relazione con il paziente da assunzioni e pregiudizi inutili e devianti (riduzione fenomenologica); è, quindi, un metodo descrittivo che parte dall’esperienza vissuta. Il mondo viene messo tra parentesi (epoché) e, quindi, il terapeuta nell’atto intenzionale dell’osservazione, tenderà a non deve accettare alcunché come scontato, tanto meno rifiutare qualcosa a priori.[3]

La Psicoterapia Gestalt Psicosociale® propone un modello complessificante ed arricchente riguardo allo studio e all’osservazione dei comportamenti.

Il percorso diagnostico inizia con l’analisi delle potenzialità del paziente attraverso l’osservazione dei livelli dell’esperienza; il terapeuta focalizza la sua attenzione circa il livello dell’esperienza che viene maggiormente utilizzato dal paziente. In questa fase il terapeuta cerca di discriminare, nel qui e ora, le sensazioni e le emozioni esperite dal paziente per comprendere quali livelli siano co-presenti e co-agenti, connettendoli tra loro.

L’osservazione delle modalità di contatto, come possibilità creative al cambiamento, e delle eventuali resistenze al medesimo, nel ciclo di contatto e quello di relazione  rappresenta un’altro strumento diagnostico fondamentale utilizzato dalla Gestalt Psicosociale. Il principio di “equazione” (Polster E., Polster. M, 1996)[4] ovvero os­servare come la persona si adat­ta creativamente all’ambiente, riequi­librando il sostegno esterno con l’auto-sostegno , può farci comprendere ulteriormente quali siano in quel determinato periodo storico, le risorse del paziente.

 

 

 

La Gestalt Psicosociale utilizza il concetto di multipolarità come fondamento teorico-applicativo per comprendere come le molteplici, potenziali connessioni tra le polarità, che configurano il Self[5] dell’individuo, siano espresse rispetto al proprio ambiente, soprattutto in un momento storico caratterizzato dai continui cambiamenti.

La Gestalt Psicosociale® reputa indispensabile la formulazione di una diagnosi proprio per prevenire possibili errori e capire le eventuali controindicazioni. Nel formulare una diagnosi si deve osservare la persona nella sua totalità e, nello stesso tempo, estrapolare l’elemento problematico. Attraverso una destrutturazione e ristrutturazione, l’elemento estrapolato viene riconnesso alla totalità della persona, verificando come questo si “accomodi”: questo è il modo di formulare una diagnosi nella Gestalt Psicosociale.

La successiva analisi prevede, quindi, la comprensione di come quello script, nelle attuali relazioni intra e intersoggettive del paziente, possa ancora essergli funzionale. L’individuazione del tema esistenziale (macrociclo, cioè la configurazione di tutto l’insieme delle esperienze della persona) consente di fare un progetto terapeutico, focalizzando, nel qui e ora, le varie polarità del paziente; si cercherà di  potenziare quelle riconosciute e di cui il paziente ne è divenuto consapevole, lasciando emergere quelle ancora sullo sfondo. All’interno del tema esistenziale saranno individuate le micro esperienze e i micro cicli esistenziali che tessono la vita del paziente. Solo la combinazione delle diverse polarità sperimentate, rende possibile rintracciare il tema esistenziale e il significato della patologia del paziente. La diagnosi della relazione è un altro momento significativo per comprendere in quale momento della relazione il paziente e il terapeuta si trovano.

Come si può ben intuire, la diagnosi nella Psicoterapia della Gestalt è usata come strumento di conoscenza del paziente, mentre la classificazione (es. DSM-IV-TR) ci aiuta a semplificare.

“Semplificare per colloquiare con i colleghi, complessificare per incontrare l’individuo.”[6]

 

I Disturbi di Personalità nella prospettiva della Gestalt Psicosociale®

 

IL DIPENDENTE

 

La persona che ha esperito nell’infanzia uno stile di attaccamento di tipo insicuro-ambivalente, ha conosciuto l'imprevedibilità della figura di attaccamento, cercando di mantenere con la figura di accudimento una vicinanza strettissima, rinunciando a qualsiasi movimento esplorativo autonomo.

A livello cognitivo, per evitare l'imprevedibilità, si muovono soltanto nel conosciuto, da cui sia bandita ogni novità. Lo stile cognitivo corrispondente è quello dell'evitamento: queste persone tentano di evitare le invalidazioni, non mettendo alla prova le proprie ipotesi.

Ipotizziamo che questo tipo di attaccamento generi un introietto nel bambino del tipo:

«devo farmi accettare dall'ambiente».

Ciò che spinge il paziente dipendente verso l'ambiente è la ricerca di appoggio, sostegno, di una persona da cui dipendere.

La sensazione è bloccata dal panico e dall'ansia in tutte quelle esperienze che implicano la necessità di esplorare l’ambiente in autonomia, sensazioni che vengono da lui simbolizzate con la convinzione di essere inadeguato. La mobilitazione dell'energia è visibile solo quando, l'obiettivo è trovare una figura protettrice che pensi a lui. Ed è proprio da questa figura che deriva l'energia necessaria ad agire nell'ambiente. Agisce comunque molto poco sull'ambiente, visto che fa in modo che ciò che gli è necessario gli arrivi dall'ambiente, senza che sia lui a procurarselo.

Avendo un bisogno inesauribile di contatto e non tollerando il ritiro, egli vive il contatto come sottomesso e senza limiti e confini, cercando di evitare in ogni modo la separazione. Questo non è ovviamente un vero e proprio contatto nel senso gestaltico, in quanto non è preceduto e seguito da una separazione. Il ritiro tende quindi a essere ansiogeno e comunque mai pieno, perché mette in pericolo la confluenza. Viene vissuto con sofferenza, come rifiuto e abbandono.

Si può quindi dire che, per definizione, le persone dipendenti tendono ad essere altamente confluenti. Questa confluenza si nutre di continue introiezioni: introieterebbero qualsiasi cosa pur di mantenere la relazione di dipendenza. Proietta ciò che mantiene il proprio senso di inadeguatezza: più vede gli altri come all'altezza, più sente se stesso impotente, più ricerca la dipendenza dall'altro che vede come capace e competente. Se retroflette, il contenuto sarà la collera, che non esprime mai verso l'ambiente che lo nutre e sostiene, e che rivolgerà a se stesso, sostenendo la continua critica di se stesso. La paura per il conflitto porta a deflettere nelle situazioni emotivamente tese.

Il paziente dipendente prova ansia nei confronti di ogni sensazione che implichi la necessità di esplorare l’ambiente e simbolizza tali sensazioni con la convinzione di non essere all’altezza e di aver bisogno di un mediatore che lo protegga nei suoi rapporti con il mondo esterno. L’energia deve derivare dall’altro e l’azione stessa appena esce dalla routine diviene esitante, se non addirittura disfattista. Avendo un bisogno costante di confluenza e non tollerando il ritiro, che viene vissuto come fortemente ansiogeno, egli si sottomette nel contatto, cercando di evitare in ogni modo la separazione. Anche l’introiezione è massiccia e mantiene la dipendenza, mentre la proiezione è complementare alle proprie paure e contiene il disconoscimento della propria autonomia. La paura per il conflitto porta a deflettere nelle situazioni emotivamente tese, ma a volte la persona dipendente può retroflettere verso colui a favore del quale ha rinunciato alla propria identità un po’ di collera. Il suo sistema di sostegno è costituito dalla persona alla quale si aggrappa, mentre il suo sistema biologico e quello cognitivo sono piuttosto carenti poiché abituati all’inattività.

I principali obiettivi della terapia sono, in genere, l’“autonomia e l’indipendenza”; sarà perciò fondamentale aiutare il paziente ad agire indipendentemente dagli altri e, contemporaneamente, essere in grado di sviluppare relazioni intime e amicali. Separarsi e differenziarsi gradualmente dalle figure significative per accrescere la sicurezza in se stesso e il sentimento di auto-efficacia è un altro obiettivo terapeutico In conclusione, il terapeuta deve offrire interventi che aiutino il paziente a cambiare il forte desiderio di essere dipendente e a rafforzare quello di diventare competente.

 

L’EVITANTE

 

La persona con Disturbo Evitante di Personalità ha probabilmente esperito un tipo di attaccamento insicuro-evitante. Essi hanno sperimentato più volte la difficoltà ad accedere alla figura di attaccamento e hanno imparato progressivamente a farne a meno, concentrandosi sul mondo inanimato piuttosto che sulle persone.

Le persone con questo tipo di attaccamento si comportano come se gli altri non esistessero.

Sul piano cognitivo instaurano una sorta di autarchia per cui non tengono conto delle invalidazioni fornite dagli altri. Lo stile cognitivo è quello dell'immunizzazione: minimizzano, fino ad annullarli, gli effetti dell'invalidazione. Ipotizziamo che questo tipo di attaccamento generi un introietto nel bambino: «devo essere autosufficiente, l'ambiente è inaccessibile».

Queste persone sono particolarmente sensibili alle sensazioni avverse e ignorano invece ogni segno positivo. Hanno continue sensazioni alle quali attribuiscono però sempre lo stesso significato, cioè l'esito negativo della valutazione dell'ambiente per la propria inadeguatezza.

Non hanno grandi consapevolezze, sono piuttosto confusi dalla costante preoccupazione di essere rifiutati e umiliati. La sua mobilitazione e le sue azioni sono centrate in modo selettivo sul cercare di evitare le situazioni pericolose ed imbarazzanti, allo scopo di evitare il dolore.

Non arrivano mai al contatto per paura di un rifiuto imbarazzante. II contatto, come principale bersaglio dell'evitamento di queste persone, è perciò altamente ansiogeno, a meno che non siano assolutamente certi della benevolenza di qualcuno.

II ritiro è la posizione più comoda e sicura per il paziente evitante, e domina l'insieme della sua esperienza.

Benché il paziente evitante desideri fortemente essere accettato, non si può permettere di essere confluente perché sarebbe troppo alto il rischio del rifiuto. Stando sempre in ritiro la confluenza rimarrà quindi un desiderio, e le energie date dai bisogni non soddisfabili all'esterno saranno riversate su di sé, e riutilizzate in fantasie e sogni ad occhi aperti che permetteranno al paziente di rifugiarsi nel suo immaginario. La retroflessione viene quindi utilizzata per non agire quegli impulsi che potrebbero avere conseguenze dolorose, e il pensiero è l'unico modo per spaziare all'esterno.

Utilizza la proiezione per riversare sull’ambiente la sua paura di essere umiliato. In generale non è però un proiettivo, perché non ha difficoltà a vedersi addosso le parti inaccettabili di sé.

La persona evitante ignora ogni segno positivo ed è particolarmente sensibile ai segnali di pericolo, i suoi processi di simbolizzazione sono viziati dalla preoccupazione per il rifiuto e l’umiliazione e la mobilitazione dell’energia è mirata all’evitamento del dolore. Agisce esitando e con timore e vive il contatto in maniera fortemente ansiogena, quasi paranoica. Il ritiro è l’unica posizione in cui si sente a suo agio e domina nettamente la sua esperienza.

E’ troppo isolato per provare la confluenza, nonostante un forte desiderio di accettazione, troppo disperso per introiettare e utilizza la proiezione per riversare sull’ambiente la sua paura di essere umiliato. La retroflessione viene utilizzata per non agire quegli impulsi che potrebbero avere conseguenze dolorose e che danno vita a un mondo di sogni a occhi aperti nel quale rifugiarsi, mentre deflette ogni segno di approvazione o di accettazione a causa della sua costante paura di essere rifiutato.

Il terapeuta cercherà di aumentare la sensibilità del cliente evitante alle sensazioni piacevoli permettendogli di completare dei cicli di esperienze legati al piacere, ma dovrà anche sostenere il paziente nel completamento di cicli di esperienze legati al dolore, facendo particolare attenzione alla transazione nei processi di simbolizzazione.

 

IL PASSIVO-AGGRESSIVO

La persona passivo–aggressiva tende a simbolizzare le proprie sensazioni utilizzando dei filtri che lo fanno sentire l’oggetto di accuse ingiustificabili.

Tergiversa e sembra sempre che faccia le cose un po’ più lentamente e con minore efficacia di quanto si auspicherebbe. Dato che egli ha la tendenza a credere di dare un rendimento migliore di quanto gli altri credano, è sorpreso quando gli si dice il contrario. Si può dire allora che egli non è in grado di decodificare l'impatto che produce sul suo ambiente, e che questa carenza gli rende poco possibile il contatto.

Il paziente passivo-aggressivo utilizza spesso la postura del ritiro come provocazione e forma celata di aggressività. II paziente passivo-aggressivo, in certi momenti, può presentare le apparenze della confluenza. La sperimenta, in quanto, non si permette di essere apertamente in opposizione con qualcuno, ed è quindi ridotto ad acconsentire passivamente alle posizioni altrui.

II paziente passivo-aggressivo, in certi momenti, può sembrare introiettare in maniera passiva. L’introiezione è utilizzata per intrappolare l’altro in un gioco di recriminazioni che non sono altro che l’espressione della sua aggressività.

Tale aggressività è retroflessa solo parzialmente in quanto la collera viene proiettata sull’ambiente che in realtà spesso risponde in maniera aggressiva ai comportamenti frustranti di questa persona, cosicché lui stesso non è mai apertamente arrabbiato, ma le persone che lo circondano sono al culmine dell'irritazione. Queste persone sono diventate maestre nell'arte di provocare e di solleticare sottilmente la collera altrui, collera che è indispensabile al loro senso di completezza. Ciò che non può vivere in loro deve trovare un luogo di espressione in una persona facente parte della loro intimità.

Infine, per deflettere egli semplicemente dimentica, sia nella sua vita (i compleanni, gli appuntamenti, eccetera), che in terapia (le domande, i libretti degli assegni, gli esperimenti, e qualche appuntamento...).

La persona passivo–aggressiva tende a simbolizzare le proprie sensazioni utilizzando dei filtri che lo fanno sentire l’oggetto di domande e accuse ingiustificabili. E’ un procrastinatore e tende ad agire lentamente e con minore efficacia di quanto creda: non è in grado di decodificare adeguatamente i “feedback” provenienti dall’ambiente e questa carenza gli rende poco possibile il contatto. Utilizza il ritiro come provocazione e forma celata di aggressività.

Sperimenta la confluenza solo nella forma di accettazione passiva delle posizioni altrui in quanto non si permette mai di essere in opposizione aperta con qualcuno. L’introiezione viene utilizzata per intrappolare l’altro in un gioco di recriminazioni che non sono altro che l’espressione di parte della sua aggressività. Tale aggressività è retroflessa solo parzialmente in quanto la collera viene proiettata sull’ambiente che in realtà spesso risponde in maniera aggressiva ai comportamenti frustranti di questa persona. Il passivo–aggressivo si sostiene soprattutto cognitivamente, giustificandosi senza sosta e negando ogni sua responsabilità aggressiva, mentre la sua rete di sostegno interpersonale gli serve esclusivamente a lamentarsi di qualcosa o qualcuno. Il corpo è contratto e poco vigoroso, poiché poco abituato ad agire.

Con questo cliente il terapeuta può lavorare sul potenziamento della capacità di esprimere le proprie opinioni ed eventuali disaccordi in maniera aperta e spontanea sostenendo allo stesso tempo la capacità di affrontare i rischi dalla quale può derivare una maggiore mobilitazione e una migliore canalizzazione delle energie nella direzione del contatto.

 


 

 

Bibliografia

 

 

MENDITTO M.: Comunicazione e relazione. Ed. Erickson, Trento 2008.

MENDITTO M. (a cura di): Psicoterapia della Gestalt Contemporanea. Ed. Franco Angeli, Milano 2010. 

MENDITTO M. introduzione alla psicoterapia della gestalt e alla psicoterapia della Gestalt psicosociale, in SIGnature, Roma 2010.

MENDITTO M. La diagnosi secondo la Gestalt Psicosociale, in SIGnature, Roma 2003.

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Polster E., Polster M.: Terapia della Gestalt integrata. Ed. Giuffrè, Milano 1986

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Polster M., (1996), L’eroismo, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

Polster E., Psicoterapia del quotidiano. Migliorare la vita della persona e della comunità. Ed Erickson, Trento 2007.

 



[1] Menditto M. La diagnosi secondo la Gestalt Psicosociale, in SIGnature, Roma 2003.

[2] La Folie à deux, descritta per la prima volta da Lasegue e Falret nel 1873. è una sindrome clinica caratterizzata da sintomi psicotici, principalmente da deliri condivisi da due o più persone che hanno una relazione vicina ed intima. Nel 1949, Gralnick descrive quattro sottotipi di Folie à deux:folie: imposée, la più comune, i sintomi di un individuo attivo e dominante sono adottati da un altro soggetto sottomesso e suggestionabile; folie simultanée, due pazienti intimi, predisposti a psicosi, sviluppano sintomi nello stesso momento e nessuna parte sembra dominante; folie communiquée, due pazienti predisposti sviluppano una psicosi con un intervallo di tempo; folie induite,  due pazienti con una preesistente psicosi adottano parte dei sintomi deliranti dell'altro, per arricchire ognuno i deliri dell'altro. Nella maggioranza dei casi riportati dalla letteratura clinica, i soggetti coinvolti nella Folie à deux  sono membri della stessa famiglia o della stessa coppia e c'è generalmente una relazione dominante-sottomesso, carnefice-vittima.

Gralnick (1942) sostiene che il processo fondamentale sia un'identificazione della parte sottomessa, che può essere inconscia, come tentativo di mantenere una relazione intima con la parte dominante che si sforza di mantenere un legame con la realtà, mentre l'altro adempie alla necessità di dipendenza. Sembra esserci una predisposizione genetica per lo sviluppo della Folie à deux, ma anche i fattori ambientali sono importanti. Generalmente la coppia coinvolta vive in contatto intimo spesso isolata dal resto del mondo e dalle sue influenze.

[3] Husserl H,(2002), Idee per una fenomenologia pura e per una filosofia fenomenologica vol.1, Biblioteca Einaudi, Torino.

[4] Polster E., (1996), La trama: il Sé ricco do accadimenti, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

Polster M., (1996), L’eroismo, Rivista SIGnature, Ed. SIG.

[5] Polster E., Psicoterapia del quotidiano. Migliorare la vita della persona e della comunità. Ed Erickson, Trento 2007.

[6] Menditto M.